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CONDIZIONAMENTO MUCOSO IN PROTESI MOBILE POST -ESTRATTIVA E POST-IMPLANTARE
UTILIZZO DI UN MATERIALE INNOVATIVO

Domenico Massironi

Nelle terapie riabilitative in protesi totale o parziale, é prevista una fase intermedia di guarigione e di condizionamento tissutale, attraverso l'utilizzo di protesi immediate post-estrattive e post-implantari in grado di ristabilire la funzione e la normale vita di relazione del paziente.

Naturalmente anche in queste delicate fasi, il raggiungimento di un risultato funzionale ed estetico, sia pur provvisorio, deve necessariamente rispettare l'integrità del complesso masticatorio e dei tessuti sottostanti.

Nei casi di edentulie molto estese o totali, il controllo del carico pressorio, diventa il fattore chiave e imprescindibile del nostro successo.

Infatti l'odontoiatra dovrà utilizzare diverse metodiche cliniche, durante le quali la protesi sarà sostenuta, per un periodo transitorio, da tessuti precedentemente sottoposti ad intervento chirurgico.

Inoltre, é noto come il controllo del carico masticatorio sulla mucosa sia un fattore importante, anche in pazienti edentuli sani, in quanto la pressione non corretta della protesi determina alterazioni e piaghe da decubito anche estremamente dolorose .

Pertanto al fine di ottenere un migliore controllo del carico masticatorio, é indispensabile realizzare basi protesiche morbide.

A tale scopo vengono utilizzate resine acriliche plastiche a presa ritardata per ribasature dirette, di notevole precisione nel rilevare i dettagli e che devono possedere tra i requisiti fondamentali, la capacità di determinare un'immediata suzione ed un assorbimento dei carichi masticatori.

Risulta opportuno sottolineare, come in queste circostanze, sia da evitare l'utilizzo delle resine acriliche autopolimerizzanti sia di tipo morbido che rigido, in quanto presentano un'altissimo rilascio di monomero che risulta essere tossico per i tessuti a contatto.

Quindi sarebbe opportuno evitarne l'utilizzo sia in presenza di tessuti sani che di ferite o tessuti cruentati.

Le resine acriliche plastiche a presa ritardata presentano pero' alcuni inconvenienti legati soprattutto alla tecnica di lavorazione e alle caratteristiche merciologiche dei componenti.

Tali materiali sono infatti costituiti dall'unione di due composti (polvere e liquido) che nella miscelazione assumono differenti stati fisici e chimici presentando sostanzialmente 5 fasi, così codificate in letteratura:

• 1a fase "fisica" miscelazione della polvere e del liquido (2-3 minuti);
• 2a fase "chimica" di attesa affinché il materiale diventi colloso (2-3 minuti);
• 3a fase "attiva" inserimento della protesi in cavo orale, con il materiale in fase plastica (3-5 minuti);
• 4a fase "elastica", cioè il passaggio dalla fase plastica a quella elastica; (in media dura da 1 a 3 settimane);
• 5a fase "granulosa di essiccamento" perdita totale di elasticità: in tale stato il materiale diventa ruvido, ed é ricettacolo di placca e sviluppo di microrganismi.

Tali materiali esistono in commercio con diverse denominazioni: Ivosel, Hydrocast, Kerr-Fit, Visco-Gel dove le prime tre fasi risultano essere per metodiche e tempi di lavorazione più o meno simili tra i vari tipi, mentre variano sensibilmente i tempi della fase Elastica.

Tale fase, ritenuta la piu' importante in quanto funzionale, dipende dalla qualità del materiale e dalla quantità di liquido (contenente plastificante) incorporato nella polvere.

La fase elastica dovrebbe idealmente essere la piu' lunga possibile e in tale periodo essere in grado di mantenere tale stato fisico intatto, diversamente si evidenzieranno alcuni inconvenienti:

• alcuni di questi materiali trascorsa una sola settimana, passano in fase 5 e quindi irritanti e dannosi per le mucose;
• la scarsa aderenza del materiale alla base protesica in acrilico, é la causa del distacco del materiale soprattutto a livello dei bordi protesici, ed é causa di scarsa stabilità;
• la porosità di superficie anche iniziale, é ricettacolo di placca e microrganismi che determinano nel tempo odori sgradevolissimi;
• necessità di continui e frequenti controlli del materiale con numerose sostituzioni;
• viraggio del colore e alterazioni sensoriali del gusto sono motivo di scarso confort e di continue lamentele da parte dei portatori di basi protesiche ribasate con tali materiali.

Per ovviare a questi inconvenienti, abbiamo individuato sul mercato, un materiale con caratteristiche differenti. Abbiamo quindi valutato clinicamente, per circa cinque anni, un nuovo materiale termoplastico, che nel frattempo é stato messo a punto con una formulazione ottimale.

Questo materiale, commercializzato sotto il nome di Dinabase é un soluzione copolimera vinilica ad alta viscosità monocomponente, priva di monomero. Non assorbe acqua, é atossica e anallergica.

Oltre al suo impiego per il ricondizionamento dei tessuti e per ribasature provvisorie, il materiale é indicato per effettuare ribasamenti indiretti per l'ottenimento di impronte dinamico funzionali di precisione.

Illustriamo le modalità di utilizzo di questo nuovo materiale attraverso la realizzazione di un caso clinico di protesi totale immediata pre estrattiva .

Si è proceduto alla bonifica del cavo orale in una paziente di 55 anni di sesso femminile a causa di malattia parodontale e di carie destruenti, e successivamente è stato eseguito l'adattamento delle protesi immediate preventivamente confezionate (figg. 1,2,3,4,5).

Il materiale é contenuto in una cartuccia di alluminio e per la sua applicazione é necessario l'utilizzo di una siringa dispenser (fig.6). Essendo un materiale termoplastico altoviscoso, per renderlo fluido e modellabile, é necessario riscaldarlo in acqua calda per qualche minuto ad una temperatura di 45 C° (fig.7). Quindi, dopo aver estratto la cartuccia, la si asciuga e la si inserisce nell'apposita siringa per poi successivamente procedere alla sua perforazione (fig.8).

Si procede con l'iniezione del materiale su tutta la base protesica per poi stenderlo e modellarlo con le dita, avendo cura di seguire la morfologia delle creste (figg.9,10,11,12).

E' importante fare aderire bene il materiale soprattutto lungo i bordi periferici, al fine di evitare che si interponga acqua o saliva tra la base protesica e il materiale.

In questa fase, il primo vantaggio pratico che si evidenzia é che il materiale non si appiccica alle dita ne agli strumenti, ne ai guanti ed é quindi possibile lavorarlo con estrema facilità (a tutti é noto come siano appiccicosi i materiali tradizionali).

A questo punto, prima di inserire la protesi in cavo orale, suggeriamo di immergere la stessa in acqua calda (45°C) per qualche secondo (fig.13). Questo accorgimento ci permette di ottenere un materiale più fluido e scorrevole, poiché durante la fase di stesura e modellazione esso si sarà raffreddato.

Una volta posizionata la protesi in cavo orale, sarà opportuno lasciarla per almeno 5/10 minuti al fine di ottenere una corretta funzionalizzazione e permettere la fuoriuscita degli eccessi di materiale.

Può capitare che, non avendo familiarità con un materiale con queste caratteristiche ed essendo abituati a lavorare con materiali molto fluidi, le prime volte si ecceda nella stesura del materiale ottenendo consistenti rialzi occlusali.

Se ciò accadesse, si renderà necessario rimuovere la protesi e facilitare l'automodellazione del materiale facendo pressione con le dita, dopo di che immergere di nuovo la protesi in acqua calda prima di reinserirla in cavo orale.

Vogliamo ricordare come, trattandosi di un materiale termoplastico, possiamo giocare con le temperature per ottenere un materiale più o meno fluido.

Terminata la fase di funzionalizzazione ed estratta la protesi, si procede al taglio delle parti in eccesso.

Contrariamente a quanto suggerito dal fabbricante (bisturi caldo), noi consigliamo di mettere la protesi sotto un getto di acqua fredda per indurire il materiale e poi procedere con il taglio utilizzando un normale bisturi a temperatura ambiente o anche delle semplici forbicine (figg.15,16,17).

Tagliati gli eccessi, dopo aver immerso la protesi per pochi secondi in acqua calda, la si reinserirà in cavo orale, ivi lasciandola per qualche minuto, fino al controllo definitivo (figg.18,19).

Prima di dimettere il paziente, suggeriamo di immergere la protesi per qualche minuto in acqua fredda allo scopo di rendere il materiale più consistente; é anche opportuno indicare al paziente di non bere bevande troppo calde almeno durante il primo giorno di utilizzo.

Il materiale a contatto con la saliva e con l'aria inizia il suo processo di reticolazione, diventando mano a mano più consistente, rimanendo però molto più elastico rispetto alle tradizionali resine a presa ritardata.

Trascorsa una settimana dall'intervento, procediamo al relativo controllo. Si noti come i processi di guarigione risultino perfetti, senza cioè piaghe da decubito o processi infiammatori. (figg.20,21).

Tale quadro clinico rimane confermato dai successivi controlli a 2 e a 4 settimane, ed è evidente come il materiale risulti ancora in grado di svolgere le proprie funzioni .(figg.22,23,24,25,26,27)

Analizziamo ora quelli che, a nostro avviso, sono i più importanti vantaggi pratici, cioè clinici e di risposta sul paziente riscontrati con Dinabase rispetto alle tradizionali resine acriliche plastiche a presa ritardata.

1. Avendo a disposizione un materiale monocomponente e pronto all'uso, avremo innanzitutto un notevole risparmio di tempo alla poltrona (ridotto di almeno 2/3) e non potremo cadere in errori di miscelazione (risultato costante). Infatti, non avremo più le tre fasi "fisica", "chimica" e "attiva" differenziate in quanto il materiale si presenta già in fase "attiva" , rimanendo in questa fase per molte ore. Quindi meno stress e grande adattabilità, grazie alla possibilità di aggiungere e togliere il materiale come desideriamo, senza vincoli di orologio e miscelazioni varie.
2. La prolungata fase "attiva" unitamente alla maggiorre consistenza del materiale permettono un migliore adattamento dinamico-funzionale della base protesica e una maggiore estensione delle placche protesiche. Al proposito, ricordiamo che al fine di ridurre la pressione che si trasmette durante la funzione ai tessuti sottostanti, alcuni autori consigliano di dare alle placche protesiche una sufficiente estensione ed un adeguato supporto, in quanto, maggiore é l'estensione delle basi protesiche e maggiore sarà, entro certi limiti, il carico masticatorio consentito.
3. La fase "elastica", che é la più importante dal punto di vista clinico, risulta essere di doppia durata rispetto a quella di qualsiasi altro materiale in commercio; inoltre non si riscontra la fase "granulosa e di essiccamento". Infatti, anche quando saranno passate due settimane ed il materiale risulterà più consistente, sarà sufficiente riscaldarlo per riportarlo ad una condizione più elastica. Questa caratteristica determina la possibilità di disporre di un materiale in grado di assorbire i carichi masticatori e soprattutto di ripristinare completamente la salute dei tessuti.
4. Grande stabilità nel tempo e ottima suzione della protesi, con un'adesione alle mucose nettamente superiore, in quanto, a differenza dei materiali tradizionali, che tendono a rimanere unicamente sui bordi, Dinabase invece si distende su tutta la placca protesica.
5. Perfetta adesione alla resina acrilica nel tempo senza alcun distacco, anche in caso di bordi particolarmente sottili. Infatti, mentre per il distacco o la sostituzione dei materiali tradizionali é sufficiente l'utilizzo di una semplice spatolina, in questo caso dovremo fare uso della fresa, in quanto vi è una notevolissima adesione.
6. Entusiasta la risposta dei pazienti in fatto di comfort, stabilità e totale assenza di alterazione nel gusto degli alimenti. Inoltre, il materiale é più estetico (rosa), non cambia colore e soprattutto non assume odori sgradevoli nel tempo. Per gli operatori, ciò si traduce in minori visite inaspettate in studio da parte dei pazienti.

L'unico svantaggio riscontrato é l'eventualità di ottenere dei rialzi della dimensione verticale, dovuti alla mancanza di dimestichezza iniziale e alla consistenza del materiale. Dobbiamo però sottolineare come, anche in queste circostanze , il materiale risulta di grande adattabilità. Essendo infatti termoplastico, grazie al calore della temperatura corporea, dopo poche ore il materiale si distende completamente.

Con le resine acriliche a presa ritardata, invece, il problema é esattamente l'opposto. Infatti, pur essendo meno facile ottenere rialzi (poiché questi materiali risultano più fluidi dopo l'impasto), la fase "attiva" (passaggio da viscoso a plastico) che precede quella "elastica" , dura solamente da 3 a 5 minuti. Se, per un errore di impasto o di tempo trascorso, ci si ritrovasse con un rialzo questo non potrà essere modificato se non rifacendo la ribasatura.

Conclusioni

L'utilizzo per diversi anni di un materiale innovativo come condizionamento dei tessuti post-chirurgico e post-implantare , ha evidenziato clinicamente una grande adattabilità, affidabilità e facilità d'uso.

Tale materiale infatti risulta essere di grande aiuto, ma soprattutto si é dimostrato di grande conforto per i pazienti in questa delicata fase costruttiva della protesi totale.

Inoltre, recenti studi da noi eseguiti in collaborazione con l' Università degli Studi di Milano, in via di pubblicazione, hanno dimostrato una atossicità del materiale inferiore sino a quattro volte rispetto al migliore materiale tradizionale in commercio.

Pertanto riteniamo le caratteristiche del Dinabase di gran lunga superiore alle tradizionali resine acriliche plastiche a presa ritardata.

TABLE OF FIGURES
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Fig. 1	Fig. 2	Fig. 3	Fig. 4
Fig. 5	Fig. 6	Fig. 7	Fig. 8
Fig. 9	Fig. 10	Fig. 11	Fig. 12
Fig. 13	Fig. 14	Fig. 15	Fig. 16
Fig. 17	Fig. 18	Fig. 19	Fig. 20
Fig. 21	Fig. 22	Fig. 23	Fig. 24
Fig. 25	Fig. 26	Fig. 27